Eine Glosse zum Tabubruch oder vom Wert des Salzes

Über Geld spricht man nicht. Lasst uns über Geld reden!

Denn was sich aktuell im psychotherapeutischen Vergütungssystem abspielt, ist nicht einfach eine gesundheitspolitische Entscheidung. Es ist ein Tabubruch.

Tabus markieren Grenzen.
Was man nicht sagt. Was man nicht tut. Was als unanständig gilt.

Psychische Erkrankungen waren lange ein solches Tabu. Geld ist es bis heute.

Und jetzt treffen sich beide und werden mit bemerkenswerter Selbstverständlichkeit überschritten.

Teil der Versorgung – aber nicht auf Augenhöhe

Honoraranpassungen gehören zum System. Auch Kürzungen.

Aber eine strukturelle Absenkung in diesem Ausmaß – beschlossen durch den Erweiterten Bewertungsausschuss – trifft gezielt einen Bereich, der schon zuvor am unteren Rand der Vergütungsskala operierte.

Das ist kein Routinevorgang. Das ist ein Tabubruch.

Es ist, als würde man Aschenputtel die Asche wegnehmen, während der nackte, überbezahlte Kaiser dreist winkend durch den Hofstaat schreitet – flankiert von 94 gesetzlichen Krankenkassen mit ebenso vielen Vorständen, die sich gerade attestieren, hervorragende Arbeit geleistet zu haben und sich dafür die Bezüge entsprechend angepasst haben.

Und dabei ist die Ausgangslage eigentlich geklärt:

Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten gehören zur fachärztlichen Versorgung.
Rechtlich bestätigt, unter anderem durch das Bundessozialgericht, das eine vergleichbare Vergütung innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung eingefordert hat.

Das war das Versprechen:
Gleichwertigkeit - Integration - Augenhöhe.

Und es wurde angenommen, als die Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten Teil der KV wurden.

Heute zeigt sich: Dieses Versprechen gilt – situativ.

Formal gehört man dazu. Faktisch steht man nicht dort, wo entschieden wird.
Nicht draußen. Aber auch nicht wirklich am Tisch.

In hypnotherapeutischer Sprache: Eine saubere Doppelbindung.

Wenn Gleichwertigkeit in dem Moment relativiert wird, in dem es um Verteilung geht, dann ist das mehr als eine Unschärfe.

Es ist der nächste Tabubruch.

Eine Rechnung, die nicht aufgeht

Und als wäre das nicht genug, folgt die Begründung.

Zeitaufwände werden neu definiert. Vergleichsgruppen verschoben. Durchschnittswerte selektiv gebildet.

Äpfel werden mit Birnen verglichen und wenn das nicht reicht, werden die Birnen gewogen und die Äpfel gezählt.

Das Ergebnis ist erstaunlich stabil: Am Ende kommt immer heraus, dass Psychotherapie zu teuer ist.

Man kann das freundlich formulieren. Als komplexe Bewertungsfrage.

Oder man sagt es einfacher: Wer rechnen kann, sieht sofort: Diese Rechnung geht nicht auf.

Und wer sie trotzdem so präsentiert, stellt eine andere Frage in den Raum: Ist das Unvermögen oder Absicht?

Oder anders formuliert: Ein sehr wirksames Framing – eine Suggestion, die lange genug wiederholt wird, bis sie wirkt.

Eine Haltung, die nachwirkt

Vielleicht sollte man sich darüber gar nicht wundern. Denn die Haltung, die sich in solchen Entscheidungen zeigt, ist nicht neu.

2013 formulierte Prof. Dr. Josef Hecken, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses, im Kontext der Bedarfsplanung sinngemäß, dass man nicht neben jedem Bürger einen Psychotherapeuten brauche – und dass es manchmal auch eine Flasche Bier tue.

Der Satz ist alt. Aber er wirkt nach. Und er wirkt unterschiedlich.

Für informierte Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die rechnen können, die Studien kennen, die wissen, dass sich psychotherapeutische Versorgung auch volkswirtschaftlich rechnet, ist das eine Ohrfeige.

Für viele andere ist es ein Schenkelklopfer.

Weil sich hartnäckig die Vorstellung hält, Psychotherapie sei etwas für die, die „es nicht allein schaffen“. Ein bisschen Reden, ein bisschen Gefühl und eigentlich verzichtbar.

Vielleicht ist das der eigentliche blinde Fleck.

Im Märchen von der Salzprinzessin wird Salz zunächst geringgeschätzt. Unscheinbar. Selbstverständlich. Ersetzlich. Bis es fehlt.

Und plötzlich wird spürbar, dass genau das, was am wenigsten glänzt, oft das ist, was man sich nicht leisten kann zu verlieren – und genau das gerade aufs Spiel gesetzt wird.

Psychotherapie ist kein Luxusgut. Sie ist das Salz im System.

Und wer glaubt, man könne darauf verzichten, merkt oft erst sehr spät, wie krank eine Gesellschaft wird, wenn man ihr das Salz entzieht. Und wie teuer das werden wird.

Und wir?

Wir reagieren, wie wir es gelernt haben:
Empört- fassungslos - engagiert - kooperativ.

Wir schreiben Stellungnahmen. Wir demonstrieren. Wir argumentieren. Kurz: Wir machen alles richtig.

Und genau das ist das Problem.

Denn wir handeln aus einem Selbstverständnis heraus, das uns ehrt, aber strukturell schwächt.

Wir helfen. Wir stabilisieren. Wir springen ein, wenn Systeme nicht mehr tragen.

„Wir helfen – ihr kürzt.“

Und wir erwarten, dass das etwas verändert.

Aber warum eigentlich? Weil wir uns selbst in einer Problemtrance bewegen.

Die Gegenseite folgt anderen Logiken:
Budget - Verteilung - Macht.

Nicht: „Was ist sinnvoll?“ Sondern: „Was ist durchsetzbar?“

Ein Denkfehler

Wir glauben, wir führen einen Diskurs. Tatsächlich stehen wir in einem Verteilungskonflikt.

Und dort entscheiden nicht die besseren Argumente, sondern die wirksameren Hebel. Unsere sind schwach.

Wir können nicht streiken, ohne unseren eigenen Anspruch zu beschädigen. Wir bauen kaum Druck auf.

Und während wir noch demonstrieren und argumentieren, werden bereits die nächsten Vorschläge vorbereitet:
Wegfall von Zuschlägen und Rückführung extrabudgetärer Vergütung ins Budget.

Die Richtung ist klar. Das Ergebnis auch:
Viel Stimme. Wenig Wirkung.

Was tun? – und wer

Wenn das so ist, stellt sich die Frage neu:

Nicht: Was ist richtig? Sondern: Was wirkt?

Die naheliegenden Ideen helfen nicht weiter.
Mehr Privatpatienten? Der Markt ist begrenzt. Ausstieg aus dem KV-System? Strukturell kaum realisierbar – und wirkungslos, solange er vereinzelt bleibt.

Noch bessere Argumente? Wir haben kein Erkenntnisproblem. Wir haben ein Machtproblem. Es ist an der Zeit, die Problemtrance zu verlassen und gemeinsam eine Lösungstrance zu entwickeln.

Wer handeln kann

Wenn es ein Machtproblem ist, braucht es strukturierte Antworten. Und die beginnen nicht beim Einzelnen.

Die Berufsverbände

Hier liegt Verantwortung. Koordination statt Kommentierung.

Was es jetzt braucht: Koordinierte Klagen - Musterverfahren - Strategisch geführte Prozesse.

Die strukturelle Ebene

Langfristig stellt sich eine größere Frage: Wo sitzen wir eigentlich, wenn entschieden wird?

Die Antwort ist ernüchternd: Im Bewertungsausschuss nicht. Im Gemeinsamen Bundesausschuss auch nicht.

Wir gehören formal zur fachärztlichen Versorgung. Aber dort, wo über sie entschieden wird, sind wir nicht vertreten.

Solange das so ist, bleibt „Augenhöhe“ ein Versprechen oder genauer: Eine Augenwischerei.

Und genau deshalb ist das keine Detailfrage. Sondern eine, für die es sich zu kämpfen lohnt.

Die einzelne Praxis

Und was kann jede und jeder Einzelne tun? Patientinnen und Patienten haben einen Anspruch auf Versorgung.

Also: Nicht mehr kompensieren, was das System nicht leistet. Sondern zurückverweisen. An die Krankenkassen. In deren Verantwortung.

Klar - freundlich - konsequent.

Wenn Versorgung nicht stattfindet, muss das dort spürbar werden, wo sie organisiert werden müsste.

Und vielleicht braucht es noch etwas anderes

Ein verändertes Selbstverständnis.

Wir sind ein hoch kooperatives System. Verlässlich und verantwortungsvoll. Das macht uns zu guten Therapeutinnen und Therapeuten.

Aber in diesem Kontext auch berechenbar.

Vielleicht verhalten wir uns wie ein Herdenschutzhund, der über Generationen darauf trainiert wurde, zu schützen, zu sichern, wachsam zu sein – und der heute im Wohnzimmer liegt und sich längst für ein Haustier hält. Und dabei vergisst, wofür er eigentlich da ist.

Es wäre an der Zeit, sich daran zu erinnern, dass wir nicht dafür da sind, uns anzupassen, sondern das System mitzugestalten.

Vielleicht beginnt Veränderung genau dort, wo wir aufhören, nur gebraucht zu werden, und anfangen, gesellschaftspolitisch wirksam zu handeln.